De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), recém-nascido prematuro ou pré-termo (PMT) é aquele que nasce antes de completar 37 semanas de gestação. Existe uma sub-classificação de prematuridade, pois há variação nos potencias problemas decorrentes do nascimento antecipado, que são dependentes de quão antes esse ocorreu. Assim, chama-se de prematuro limítrofe aquele tem idade gestacional (IG) entre 35 e 36 semanas e seis dias; prematuro moderado com IG entre 30 e 34 semanas e seis dias; e prematuro extremo com IG menor do que 30 semanas.
A idade gestacional aproximada do prematuro pode ser definida através de meios clínicos, usando escores somáticos ou neurológicos pré-determinados, sendo que os mais conhecidos são o método de Capurro e Ballard.
As crianças prematuras são consideradas de risco, mas isso não quer dizer que necessariamente terão problemas ou seqüelas. Sabe-se que quanto mais prematuro maior a chance de intercorrências. O nascimento antecipado de um bebê representa risco real para o seu crescimento e desenvolvimento, pois esse processo é interrompido abrupta e precocemente, antes que o feto esteja preparado morfologicamente para a transição do meio intra para o extra-uterino, o que acarreta dificuldades de adaptação, pois diminui o aporte nutricional e imunológico oferecido pela mãe ao mesmo tempo em que aumenta o gasto energético e o expõe aos patógenos ambientais e ainda defronta seu organismo imaturo com as exigências do mudo externo. Isso justifica os cuidados e abordagem diferenciada com os prematuros, e graças ao avanço tecnológico das unidades de tratamento intensivo, cada vez mais há uma melhora na sobrevida e diminuição das seqüelas.
Os principais fatores determinantes do prognóstico dos prematuros são a própria idade gestacional, o peso de nascimento, as causa que levaram a prematuridade e as intercorrências no período neonatal.
As causas de prematuridade podem ser decorrentes do próprio feto, de alterações uterinas, laterações placentárias ou problemas médicos maternos, além de fatores socioeconômicos e ambientais. Podemos descrever algumas das principais causas: sofrimento fetal, gemelaridade, eritroblastose, malformações congênitas fetais, infecções congênitas, placenta prévia, descolamento prematuro de placenta, malformações uterinas, pré-eclâmpsia, infecções maternas durante a gestação, doenças crônicas da mãe como cardiopatia ou nefropatia, uso de drogas, fumo ou métodos abortivos. Ainda existem alguns fatores de risco relacionados, tais como a não realização de acompanhamento pré-natal, idade materna abaixo de 16 e acima de 35 anos, baixa estatura materna, intervalo intergestacional menor do que 6 meses, baixa condição socioeconômica, gestação anterior com nascimento prematuro e multiparidade.
Os problemas imediatos mais comuns secundários à prematuridade são: respiratórios (doença da membrana hialina {DMH}, apnéias e displasia broncopulmonar); neurológicos (hemorragia intraventricular, convulsões, hidrocefalia, meningites); cardiovasculares (persistência do canal arterial, insuficiência cardíaca); hematológicos (anemia, icterícia); nutricionais (dificuldade de alimentação, desnutrição); gastrintestinais (enterocolite necrozante); metabólicos (alterações na glicose e eletrólitos como sódio, cálcio, potássio, magnésio); renais (insuficiência renal); imunológicos (baixa imunidade); infecciosos (infecções graves e generalizadas); oftalmológicos (retinopatia da prematuridade) e de regulação da temperatura com hipo ou hipertermia.
Existe um conceito importante a ser considerado quando tratamos de prematuros que é a idade corrigida, também designada idade pós-concepção, que traduz o ajuste da idade cronológica em função do grau de prematuridade. Considerando que o ideal seria nascer com 40 semanas de idade gestacional, deve-se descontar da idade cronológica do prematuro as semanas que faltaram para sua idade gestacional atingir 40 semanas A maioria dos autores recomenda utilizar a idade corrigida na avaliação do crescimento e do desenvolvimento até os 2 anos de idade, a fim de obter a expectativa real para cada criança, sem subestimar o prematuro ao confrontá-lo com os padrões de referência. A correção da idade cronológica em função da prematuridade é fundamental para o correto diagnóstico do desenvolvimento nos primeiros anos de vida. Para os prematuros de extremo baixo peso e menores que 28 semanas, recomenda-se corrigir a idade até os 3 anos.
Quanto ao crescimento sabemos que é muito difícil predizer o crescimento ideal do recém-nascido prematuro porque crescimento é um processo contínuo, complexo, resultante da interação de fatores genéticos, nutricionais, hormonais e ambientais. A expectativa quanto ao crescimento de recém-nascidos prematuros é que apresente catch-up (recuperação do crescimento), atingindo os padrões de normalidade nas curvas de referência até os 2-3 anos de idade. Geralmente, o catch-up ocorre primeiro no perímetro cefálico, seguido pelo comprimento e depois pelo peso.
Não é fácil predizer o prognóstico do neurodesenvolvimento dos prematuros, pois este depende de complexa interação de fatores biológicos e ambientais atuantes no cérebro imaturo e vulnerável destas crianças. Não existe um fator que isoladamente possa predizer o desenvolvimento da criança. Os principais fatores de pior prognóstico apontados na literatura são: idade gestacional < 25 semanas; peso ao nascer < 750 g; alterações graves ao ultra-som de crânio (leucomalácia periventricular, hemorragia peri-intraventricular graus 3 e 4, hidrocefalia); morbidade neonatal grave, especialmente a displasia broncopulmonar; uso de corticóide pós-natal; e perímetro cefálico anormal na alta, baixa condição socioeconômica; pais usuários de drogas. Alterações ultra-sonográficas graves no período neonatal têm mostrado forte correlação com paralisia cerebral. Por outro lado, existem fatores de proteção, como a participação efetiva dos familiares e o temperamento da criança, que podem modular o prognóstico, minimizando o estresse e ajudando a criança a superar suas dificuldades e ter boa qualidade de vida.
O seguimento do desenvolvimento deve ser um processo contínuo e flexível de avaliação da criança, incluindo a observação durante a consulta médica, a valorização da opinião dos pais, o exame neurológico sistematizado, a avaliação dos marcos de desenvolvimento neuromotor e a realização de testes do desenvolvimento. No primeiro ano de vida, especial atenção deve ser dada à evolução motora do prematuro, com avaliação do tônus passivo, postura, mobilidade ativa e força muscular. A persistência de padrões primitivos de tônus, reflexos e postura pode ser uma anormalidade transitória ou manifestação de paralisia cerebral. Por este motivo, a acurácia no diagnóstico de paralisia cerebral é maior no segundo ano de vida, quando desaparecem as distonias transitórias. Para o diagnóstico de desenvolvimento normal ou anormal e avaliação do grau de anormalidade, existem várias escalas de desenvolvimento que devem ser aplicadas em diferentes faixas etárias.
Seqüelas neurossensoriais graves, incluindo cegueira, surdez e paralisia cerebral, podem ser detectadas já nos primeiros anos de vida. Observa-se que os prematuros são mais dispersos, menos atentos e persistentes, e isto pode comprometer seu desenvolvimento cognitivo futuro. Outro aspecto que precisa ser criteriosamente avaliado nos primeiros anos de vida é o desenvolvimento da linguagem, pois, quanto menor o peso de nascimento e a idade gestacional, maior a probabilidade de atraso nos vários estágios de desenvolvimento da linguagem, incluindo: atraso nos marcos pré-lingüísticos, como reconhecer objetos e figuras, obedecer a comando verbal e executar atos simples aos 12 meses de idade corrigida; menor vocabulário e capacidade de formar frases e sentenças aos 2-3 anos. Ao se detectar atraso na linguagem, deve-se investigar sua possível associação com deficiência auditiva, pois, neste caso, a intervenção audiológica precoce pode melhorar o prognóstico. As dificuldades no desenvolvimento da linguagem podem persistir até a idade escolar e comprometer o desempenho da criança.
Na idade escolar, muitos ex-prematuros conseguem ter desempenho normal, entretanto, à medida que aumentam os desafios intelectuais na escola, podem surgir novos problemas neuropsicológicos, comportamentais e de aprendizagem. Prematuros de muito baixo peso tem uma maior chance de ter problemas comportamentais, sendo o distúrbio de hiperatividade e deficiência de atenção o mais freqüente, assim como, dificuldades na interpretação de informações, resolução de problemas e no comportamento social. Ainda aumento o risco de incoordenação motora fina, distúrbios neurológicos sutis, deficiência visual ou auditiva e alteração na percepção visual-espacial podem colaborar para o pior desempenho escolar, prejudicar a auto-estima e propiciar distúrbios comportamentais e sociais.
O importante é que tenhamos consciência de que devemos buscar a prevenção da prematuridade com planejamento gestacional, acompanhamento pré-natal regular desde o início da gestação seguindo as orientações obstétricas e pediátricas. Entender que prematuridade é um fator de risco, mas não necessariamente causará seqüelas, e que essas podem ser minimizadas com o tratamento neonatal adequado associado a participação e entrosamento da família desde os primeiros momentos e posteriormente com estimulação e afeto transmitidos ao bebê, buscando resgatar o parto e o nascimento como momentos especiais para as mulheres, seus bebês e suas famílias.
