Hiperatividade pode ser normal ! Existe uma confusão, entre o público leigo em geral, causada pelo fato de existir uma doença que inclui no seu nome as denominações hiperatividade e déficit de atenção, me refiro aqui ao TDAH (Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade). É de fundamental importância esclarecer que os sintomas de hiperatividade e desatenção não são sinônimos de TDAH. Esses sintomas são comuns a vários problemas e algumas vezes podem até ser considerados normais.
Vale a pena enfatizar que muitas vezes as queixas são secundárias a problemas de ordem ambiental e psicológica, e não há um substrato neurológico envolvido na gênese do problema.Existe uma gama enorme de enfermidades que podem se apresentar com os sintomas de hiperatividade, impulsividade e falta de atenção, como está listado a seguir:
Exemplos de outras causas de desatenção e hiperatividade que não são TDAH:
Epilepsia: ausência, Landau Kleffner, efeito de anticonvulsivantes (fenobarbital, benzodiazepínicos)
Lesão sensorial: déficit auditivo e visual.
Sequelas de lesão cerebral: traumática, encefalopatia hipoxico-isquemia, prematuridade, meningite,
acidente vascular cerebral.
Síndromes: do X-Frágil, Down de Williams
Distúrbios do sono.
Doenças crônicas.
Doenças nerodegenerativas;
Doenças endocrinológicas: hipertireoidismo, resistência ao hormônio da tireoide.
Toxinas ambientais e teratogênicas: síndrome fetal alcoólica, fenilcetominia, desnutrição, chumbo.
Causas psicossociais: reação de ajustamento, mudança de colégio, separação dos pais, perda de ente
querido, abuso, negligencia.
Desordens neuropsiquiátricas: retardo mental, psicose, depressão, ansiedade, fobias, abuso de
substancias, transtorno bipolar, transtorno opositor desafiante, estresse pós-traumático, autismo,
Asperger, Tourette.
Transtornos do aprendizado e cognitivos: retardo mental, dislexia, atrasos de linguagem e fala.
Sabe-se que a hiperatividade “pura”, aquela que ocorre nas crianças saudáveis, pode ser um fenômeno maturacional normal e transitório, quando observada entre os 2 e os 4 anos, pois ainda não mielinizou a região pré-frontal, que é a região cerebral envolvida no controle das funções executivas cerebrais. Nesta fase, é importante que os pais imponham limites e determinem regras básicas de educação e comportamento aos seus filhos.
O TDAH propriamente dito tem um substrato neurológico em sua gênese, mas volto a enfatizar que nem sempre os sintomas de hiperatividade e falta de atenção são decorrentes de TDAH, ou seja, temos que estar atentos a muitos outros fatores que podem influenciar no comportamento das crianças. Cabe ao médico, aliado a profissionais como educadores, psicólogos, fonoaudiólogos, pedagogos, terapeutas ocupacionais e assistentes sociais abordar aspectos do desenvolvimento geral e principalmente aspectos ambientais relacionados àquelas crianças onde existem queixas comportamentais que justifiquem os sintomas.
Enfim o que é o TDAH? é uma síndrome neurocomportamental com sintomas classificados em três categorias: desatenção, hiperatividade e impulsividade. Alterações de humor também podem fazer parte dos sintomas do TDAH. Caracteriza-se por um nível inapropriado de atenção em relação ao esperado para a idade, com ou sem impulsividade e hiperatividade levando a distúrbios motores, perceptivos, cognitivos e comportamentais. Deve haver significativo comprometimento funcional em diversas áreas ( acadêmica, profissional, social ) e à medida que o indivíduo cresce, ocorrem também taxas crescentes de comorbidade psiquiátrica.
Existem critérios clínicos bem definidos a serem seguidos para se determinar o diagnóstico. Tais critérios foram definidos pelo DSM (Manual de diagnóstico e estatística). Para explicar os sintomas, não deve haver menção de nenhuma doença subjacente que justifique as queixas. Por isso, é importante salientar que a desatenção, a hiperatividade ou a impulsividade como sintomas isolados podem resultar de muitos problemas na vida de relação das crianças, de sistemas educacionais inadequados ou mesmo estarem associados a outros transtornos encontrados na infância e adolescência. É sempre necessário contextualizar os sintomas na história da vida da criança.
Os sintomas devem estar presentes por pelo mínimo 6 meses e não serem secundários a um desencadeante psicossocial; a presença de pelo menos 6 sintomas de cada item do DSM ( desatenção, hiperatividade e impulsividade ) com freqüência acima do comum, ou em um nível não adequado para o estágio de desenvolvimento e em mais de um local (casa e escola). Flutuações da sintomatologia podem ocorrer, mas não por períodos muito longos, geralmente o problema é percebido na maior parte do tempo. Acredita-se que crianças com TDAH realmente tenham prejuízo no desenvolvimento motor, social, afetivo, de linguagem e de aprendizagem, mas nem sempre em todos esses aspectos simultaneamente e nem sempre com a mesma intensidade.
O diagnóstico de TDAH requer basicamente que 5 critérios sejam satisfeitos:
1. presença de 6 sintomas de desatenção ou 6 sintomas de hiperatividade-impulsividade, que persistam por mais de 6 meses em um grau não adequado e inconsistente com o nível de desenvolvimento.
2. presença de alguns sintomas que causem prejuízo antes dos 7 anos de idade.
3. presença de prejuízo causado pelos sintomas em 2 ou mais ambientes (escola, casa).
4. clara evidência de prejuízo clinicamente significativo no ambiente social ou acadêmico .
5. os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de um Transtorno Global do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outro Transtorno Psicótico, nem são melhor explicados por outro Transtorno Mental (ex. Transtorno do Humor, Transtorno de Ansiedade, Transtorno Dissociativo ou Transtorno da Personalidade).
Diferentes crianças com TDAH têm déficit de atenção e hiperatividade associados em diferentes proporções. O diagnóstico do TDAH é eminentemente clínico, ou seja, não há exames que confirmem o problema. Algumas vezes recorre-se à realização de alguns exames para descartar outras causas para os sintomas referidos. Como não existe um marcador biológico nem um exame específico para o TDAH, há de se ter cuidado para não cair no exagero diagnóstico.
A expressão ou não do TDAH vai depender de uma complexa interação entre os fatores orgânicos e os fatores ambientais.
O TDAH tem prevalência estimada em torno de 5 a 8% em diferentes culturas incluindo o Brasil, mas existem variações de 3 a 17,8%, diminuindo a prevalência a medida em que aumenta a idade.
Ambos eventos, hiperatividade e desatenção, têm uma propensão para a diminuição progressiva com o passar dos anos. Isso nem sempre implica no total desaparecimento do transtorno quando a criança atingir a idade adulta. Trabalhos mais recentes têm demonstrado taxas de persistência da ordem dos 40% dos sintomas de TDAH entre adultos.
Também ocorre uma hiperatividade “pura’’ naquelas crianças com problemas emocionais, oriundas de ambientes ansiogênicos, e também naquelas cujos pais não conseguem estabelecer os limites. É um distúrbio nitidamente neurológico na sua gênese, mas comportamental na sua manifestação clínica.
As bases neurológicas do TDAH se assentam sobre um tripé que tem os seguintes constituintes: a) os 2 centros atencionais e funções execuivas cerebrais; b) os neurotransmissores; c) o DNPM (desenvolvimento neuropsicomotor)
Como, no TDAH, os meninos usualmente são mais hiperativos e as meninas mais desatentas, eles costumam ser diagnosticados mais precocemente e elas só vão ao consultório do neuropediatra após razoável período de dificuldade no aprendizado decorrente da desatenção.
Se uma criança tida como “hiperativa” mostrar diferentes comportamentos em diferentes locais, na dependência do interlocutor, certamente não tem o clássico TDAH. Pode ter, isto sim, uma hiperatividade que não é endógena, mas sim ambiental, situacional. Não é raro encontrarmos crianças que “deterioram” seu comportamento quando estão com os pais. Na triagem neuropediátrica dos casos suspeitos de TDAH, é feita uma completa anamnese e um exame neurológico minucioso, além do ENE (exame neurológico evolutivo) e, quando necessário, um exame de EEG (eletroencefalograma).
O tratamento do TDAH é complexo, multifatorial, multidisciplinar e condicionado por uma grande quantidade de fatores onde entre os mais importantes estão os fatores intrínsecos de cada caso como idade, sexo, sintomas clínicos predominantes, nível de desenvolvimento; e os extrínsecos que são condicionados pela família, ambiente familiar, ambiente escolar ( professores e colegas ), nível social em que se desenvolvem e ambiente de trabalho. Devido a isso não é fácil estabelecer condutas gerais que sirvam para todos os casos.
Cada indivíduo vai necessitar um tratamento adequado às suas condições intrínsecas e extrínsecas. Inicialmente é preciso admitir que existe TDAH e que é um problema crônico. É preciso ter consciência de que o médico, o psicólogo, o professor, o psiciopedagogo ou qualquer outro profissional vão ajudar o paciente e a família, orientando o caso e as condutas mais convincentes, mas não vão curar a doença. Ainda dentro desse contexto temos que admitir que as medicações têm o seu papel, mas também têm as suas limitações.
O objetivo do tratamento não é mudar totalmente o sujeito com TDAH, mas reorganizá-lo e permitir que ele tenha um comportamento funcional satisfatório nas áreas acadêmica, profissional e social. Além disso, crianças com TDAH têm tendência a entrar no terreno da delinqüência e drogadição, por isso devemos estar atentos às suas companhias e atitudes para em tempo evitar seu envolvimento em atividades não recomendáveis.
São duas as indicações para intervenção neuropediátrica com medicações, nos casos de TDAH:
1) quando há prejuízo no relacionamento interpessoal;
2) ou quando há prejuízo no desempenho escolar.
Quando há prejuízo na produção escolar, o ideal seria o uso de medicação associado ao atendimento psicopedagógico.
Antes do uso das medicações, é imperiosa a realização de um exame de EEG. O ideal seria que o EEG fosse normal.
As medicações mais utilizadas, atualmente, são o Metilfenidato e a Imipramina, mas existem outras possibilidades medicamentosas.
Não podemos esquecer que, associado à um baixo desempenho escolar crônico, pode estar iniciando ou progredindo um quadro de baixa autoestima, que por sua vez piora a performance acadêmica, que mantém um círculo vicioso de retroalimentação só interrompido com uma abordagem apropriada dos aspectos emocionais.
A evolução da doença depende de vários fatores incluindo o próprio indivíduo, o contexto familiar e social e outros como orientação e tratamento médico e escolar. Outro fator importante a ser considerado é a presença de comorbidade e o nível intelectual do paciente. Aproximadamente 30% das crianças com TDAH vão chegar a idade adulta sem nenhum sintoma do distúrbio. Mas cifras de até 50 a 60% quando forem adultos vão seguir tendo sinais mais ou menos importantes do transtorno, que se apresentam basicamente como problemas de concentração, impulsividade e conflitos sociais. Esses problemas podem afetar o trabalho, as relações interpessoais, diminuem a auto-estima, aumentam a impulsividade, irritabilidade, ansiedade e labilidade emocional. Um terceiro grupo de 10 a 15% irá apresentar problemas psiquiátricos e/ou comportamento anti-social.
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